Giới tính *

Nam

Nữ

Nơi ở hiện tại *

Khu vực bạn đang trong vùng dịch ( * )

Điện thoại *

Quý khách đã được điều trị Covid-19 tại cơ sở y tế hoặc đang có các biểu hiện sau không? *

Sốt
Ho
Khó thở
Đã từng điều trị Covid-19
Không có

Trong vòng 14 ngày a/c và các thành viên sống cùng gia đình có *

Tiếp xúc với người từng điều trị/cách ly vì Covid19

Có tiếp xúc gần F0

Không

Quý khách đã được tiêm chủng Vắc xin ngừa Covid-19?

Đã tiêm mũi 1

Đã tiêm mũi 2

Đã tiêm mũi 3

Chưa

Bệnh nhân và người nhà đã có XN Covid-19 trong 3 ngày gần đây chưa?

Đã có XN test nhanh

Đã có XN PCR

Chưa

Lý do đến *

Khám

Người nhà

Lý do khác

Khoa hẹn *

Khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt

Khoa Phẫu Thuật Tạo Hình – Thẩm Mỹ

Khoa Điều Trị Nội Nha

Khoa Điều Trị Răng Người Cao Tuổi

Khoa Điều Trị Theo Yêu Cầu

Phòng Điều Trị Theo Yêu Cầu 4-5

Khoa Implant

Khoa Nắn Chỉnh Răng

Khoa Nha Chu

Khoa Phẫu Thuật Trong Miệng

Khoa Phục Hình

Khoa Răng Trẻ Em

Khoa khám bệnh

Không hẹn

Tôi xin cam kết khai đúng thực sự, nếu không sẽ chịu nghĩa vụ và trách nhiệm trước pháp lý

Trạng thái*

Vào viện

Ra viện

Source: http://thoitrangviet247.com
Category: Blog thời trang